Tinzaparina e Warfarin a confronto nel trattamento del tromboembolismo venoso in pazienti con neoplasia attiva

Il rischio di tromboembolismo venoso (TEV) è un fattore rilevante nei pazienti affetti da tumori e ne costituisce una tra le principali cause di decesso. Secondo diverse linee guida, le eparine a basso peso molecolare costituiscono un trattamento di prima scelta rispetto ai farmaci anticoagulanti antagonisti della vitamina K (AVK) nei pazienti oncologici.

Al fine di raccogliere maggiori evidenze sulla sicurezza e sull’efficacia del trattamento del TEV attivo con tinzaparina rispetto a warfarin in pazienti con neoplasia attiva è stato condotto lo studio clinico CATCH (Comparison of Acute Treatments in Cancer Homeostasis).

Questo studio è stato ideato come un trial controllato randomizzato prospettico in aperto i cui dati sono stati rivisti e giudicati da un comitato centrale ed indipendente per assicurare l’imparzialità dei risultati. Lo studio includeva 900 pazienti provenienti da 164 centri, localizzati in 32 Paesi differenti in Asia, Europa, Africa, Nord, Centro e Sud America. I criteri di inclusione per l’arruolamento dei pazienti erano la presenza di una neoplasia attiva, una complicanza tromboembolica documentata (trombosi venosa profonda prossimale e/o embolia polmonare), un’aspettativa di vita > 6 mesi e non presentare controindicazioni terapeutiche all’uso di anticoagulanti. Nello studio sono stati dunque inclusi pazienti con diverse tipologie di neoplasie.
Lo studio prevedeva il trattamento con tinzaparina (175 IU/Kg) in iniezione sottocutanea, una volta al giorno, o warfarin per 6 mesi. Tra i pazienti del gruppo warfarin era prevista inizialmente una terapia concomitante con tinzaparina (175 IU/Kg) una volta al giorno sottocute per un periodo di 5-10 giorni e sino al raggiungimento di un punteggio di INR (international normalized ratio) > 2,0 per due giorni consecutivi. Successivamente, i pazienti potevano continuare il trattamento con il solo warfarin aggiustando il dosaggio in modo tale che il punteggio INR si mantenesse all’interno dell’intervallo 2,0-3,0.

Dall’analisi comparativa è risultato che tinzaparina riduceva (ma non significativamente) il rischio complessivo di TEV ricorrente, che ha interessato 31/449 pazienti trattati con tinzaparina (7,2%) contro i 42/451 trattati con warfarin (10,5%, rapporto di rischio= 0,65 [IC: intervallo di confidenza al 95% 0,41-1,03], p=0,07). Analogamente, tinzaparina non ha ridotto significativamente né il rischio di mortalità (150 pazienti con tinzaparina, 138 con warfarin) né quello di sanguinamenti maggiori (12 pazienti con tinzaparina, 11 con warfarin). I sanguinamenti non maggiori, ma clinicamente rilevanti, sono invece risultati significativamente ridotti nel gruppo di pazienti trattati con tinzaparina (49/449) rispetto a quelli trattati con warfarin (69/451, rapporto di rischio= 0,58 [IC 95% 0,40-0,84], p=0.004).
Questo studio inoltre sottolinea l’efficacia e la sicurezza del trattamento con tinzaparina a massima dose terapeutica per 6 mesi in pazienti affetti da diverse tipologie di neoplasie.
Il punto di forza dello studio CATCH è dato dall’internazionalità e la distribuzione eterogenea dei centri arruolati. Tra i limiti si annoverano la numerosità del campione, i possibili bias indotti dalla scelta di condurre lo studio in aperto (open label) e la mancata analisi dell’efficacia e sicurezza dell’eparina a basso peso molecolare in sottopopolazioni di pazienti.

Per provare ad ovviare al limite della mancanza di stratificazione dello studio CATCH, è stata fatta un’analisi post-hoc dello studio stesso (Lee et al., 2020). In questo studio è stato valutato in modo specifico il rischio TEV ricorrente e il rischio di sanguinamenti nella sottopopolazione di pazienti con cancro ematologico. Il TEV ricorrente è stato riscontrato in un numero di pazienti inferiore nel gruppo trattato con tinzaparina rispetto a quello trattato con warfarin (2,4% contro 6,4%, rispettivamente), ma la differenza non era significativa.

In conclusione, nei pazienti con neoplasie attive e TEV sintomatico acuto, il trattamento con tinzaparina a massima dose terapeutica si è dimostrato sicuro ed efficace. Rispetto a warfarin, tinzaparina non riduce significativamente il rischio TEV, né quelli di morte o di sanguinamenti maggiori, ma il rischio di sanguinamenti minori clinicamente rilevanti è significativamente ridotto. Tinzaparina potrebbe inoltre essere un’alternativa più sicura ed efficace rispetto a warfarin nella sottopopolazione di pazienti con tumori ematologici.

Bibliografia: